Una de las situaciones que más me cuesta explicar a los paciente que se someten a cirugía oftalmológica es lo que va a ocurrir con su visión cercana a corto o a largo plazo. Normalmente empleo largo tiempo en estas explicaciones y muchas veces me da la impresión que no se comprende muy bien.
La presbicia es una situación que se produce cuando nuestro cristalino original, que esta compuesto de proteinas transparentes y con cierta flexibilidad, pierde la capacidad de enfocar a diferentes distancias debido en gran medida al endurecimiento de sus proteinas y de su capsula. Perdemos la capacidad de enfocar a distancias cortas de manera progresiva. Tradicionalmente empezamos a sentir sus sintomas a partir de los 40 años y puede debutar de manera progresiva o de forma relativamente aguda.
El tratamiento óptico de esta situación fisiológica es simple y de sobra conocido. Se emplean gafas de correción hipermetrópica añadiendo dioptrías de manera gradual (de 0 a +3.00 dioptrias aproximadamente).
-Pero, ¿que le ocurre a nuestra visión de cerca cuando somos sometidos a los diferentes procesos quirúrgicos habituales ?
Vamos a realizar un paseo por los diferentes procedimientos quirúrgicos mas frecuentes e intentar dar unas previsiones sobre lo que ocurrirá a nuestra visión cercana tras la intervención
1-Cirugía de la miopía, hipermetropía y astigmatismo con laser excimer (Lasik, Lasek, PRK): Las personas que se someten a un proceso de tratamiento con laser excimer para corregir su desenfoque óptico se colocan en la misma situación, respecto de la visión cercana,que otra persona de su edad y que no tenga ningún desenfoque.Esto quiere decir que ,en general , las personas de menos de 40 años van a poder realizar tareas de cerca sin problemas ya que su cristalino va a tener una normal capacidad de acomodación.A partir de los 40 años su visión de cerca se ira comprometiendo ya que la presbicia irá ganando terreno paulatinamente y precisarán corrección óptica para trabajar de cerca.
Cuando realizamos un proceso de este tipo en personas de edad superior a 40 años tenemos que explicar muy bien esta situación, ya que puede llevar a malentendidos..En algunas personas esta cirugía se traduce ópticamente en cambiar unas gafas (lejos) por otras de cerca. .Podemos, técnicamente, usar algunos trucos que básicamente consisten en conservar algo de miopía en el ojo no dominante con lo que conserva cierta capacidad de lectura sin corrección (visión monocular).
Actualmente se está desarrollando un software (Laser AMARIS de la casa Schwind) para equipos de laser excimer que aporta la posibilidad de realizar ablaciones corneales que permiten dar a la cornea cierta bifocalidad y podemos esperar correcciones visuales tanto de lejos como de cerca satisfactorias .Ofreceré mas información sobre este campo que puede ser interesante.
2-Implante de lentes epicapsulares o de soporte iridiano. (ICL,PRL,Artisan,Artiflex):A este grupo de pacientes, que reciben un implante intraocular, les ocurre lo mismo que al grupo anterior ya que se trata de una cirugía en la que el cristalino se conserva. Este dato hace que su capacidad de visión cercana este unida a los acontecimientos fisiológicos que se van a producir en su sistema cristaliniano relacionados con la edad.
Este grupo de gente, en general, va a tener que usar gafas para trabajos cercanos, igual que la población sin problemas ópticos de misma edad, cuando lleguen a edades de presbicia.
Cuando indicamos este procedimiento debemos de explicar claramente cual va a ser la evolución de su visión cercana con el paso del tiempo. Operarse los defectos de enfoque de nuestros ojos no equivale a ausencia de gafas necesariamente.
3-Cirugía de la catarata con implante de lente monofocal.(LIO estandar). Cuando operamos un cristalino, bien sea porque comienza a opacificarse (catarata) o porque pretendemos corregir un error refractivo (cirugía del cristalino transparente), provocamos una presbicia aguda y de máximo efecto.
Dependiendo del tipo de lente intraocular que implantemos, de sus características y prestaciones, obtendremos diferentes efectos sobre la visión cercana.
Si el implante es de una lente monofocal, las mas comúnmente utilizadas, y buscamos dejar el ojo neutro para la visión de lejos, observaremos que el paciente no es capaz de leer párrafos de tamaño normal (periódico, revista). Esto es lo que buscamos el grueso de los cirujanos de cataratas y por lo tanto tendremos que prescribir gafas para la lectura.
En algunos casos tenemos la posibilidad de usar trucos sofisticados para buscar la máxima independencia de gafas. Dentro de estos trucos se encuentra la visión monofocal (dejar uno de los ojos ligeramente miope para potenciar el foco de cerca), el implante de otra lente, con características de bifocalidad, superpuesta a la lente principal para crear dos focos retinales para lejos y cerca (Sulcoflex de la casa Rayner), y combinaciones aplicando el laser excimer.
La mayoría de estos pacientes suelen estar muy contentos a pesar de la dependencia de gafas de cerca y pasan desapercibidos porque la gente de su entorno utiliza también gafas de présbita.
4-Cirugía de la catarata con lente intraocular bifocal de tipo difractivo o refractivo. (Acritek,AMO,Alcon…) La demanda social ha provocado que los ópticos que se dedican al diseño y desarrollo de lentes intraoculares saquen al mercado lentes que intentan dan al ojo la multifocalidad que le haga prescindir totalmente de las gafas. Existen varios modelos mas o menos difundidos en el mercado que se aproximan a este objetivo. Tanto las lentes refractivas como las difractivas tienen sus indicaciones y sus carencias. Todas tienen virtudes y todas tienen sus defectos. Las mas utilizadas dan buena visión de lejos y una visión de cerca mas o menos aceptable pero la visión intermedia no suele ser del todo buena.Yo no garantizo la independencia de gafas para algunas tareas y además se pueden añadir efectos molestos como los halos, visiones fantasmales o aberraciones ópticas.Yo tengo experiencia con las lentes Acri Lisa (Zeiss) y es bastante bien tolerada. Bien es verdad que selecciono bien a los pacientes y no a todo el mundo propongo esta opción.La mayoría de los pacientes prescinden de gafas para todas sus tareas y están ciertamente cómodos.
5-Cirugía de la catarata con lente intraocular multifocal tipo Oculentis Mplus.Por último me gustaría presentar la lente progresiva Mplus de oculentis (distribuida por TOPCON). Esta lente ofrece un diseño revolucionario del que ya hemos hablado en este blog. Nuestra experiencia con esta lente es satisfactoria aunque las lentes implantadas son todavía pocas. De momento encontramos una adaptación muy buena en los pacientes usuarios de Mplus. La visión es buena a todas las distancias y de momento proporciona una independencia total de gafas a los usuarios. Parece ser que el futuro mira hacia este tipo de diseños originales.
Iremos comentando y analizando los aspectos de este producto.
Espero que los conceptos estén claros y con gusto investigaremos cualquier sugerencia.
Christian Jauregui
